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■ FAX申込シート ■
011-220105 |
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| 氏名 |
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| フリガナ |
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| 年齢 |
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| Ｅメールアドレス |
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| ご住所 |
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| お届先住所 |
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| 電話番号 |
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| お支払い方法 |
□ クレジットカード □
銀行振込 |
| クレジットカードのお客様 |
| カード会社 |
□VISA □MASTER □JCB
□AMEX □DINERS |
| カード名義 |
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| カード番号 |
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| 有効期限 |
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| 銀行振込のお客様 |
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| 郵送方法 |
送料は別途\2,000が必要です。お支払い金額への加算を忘れません様お願い致します。
※３アイテム以上お求めの場合は１アイテム毎に５００円追加となります。 |
| お支払い金額 |
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| - 振込先
銀行口座 - |
横浜銀行 たまプラーザ支店
普通口座 １３４０８７５
「株式会社ニーズ」 |
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| ※お急ぎの方はここに入金票を張り付けてFAXして下さい。入金確認までの時間が短縮できます |
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株式会社NEEZ
〒225-0024 神奈川県横浜市青葉区市ヶ尾町1153-4 第一カブラキビル405
TEL 0120-603405 FAX
045-979-0107 担当/磯 義勝 |
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